新潟中央学院　資料請求フォーム　（教職員・関連施設・関係者用）

＊印は必須です。学校関係の方専用です。

お申込者名 *
氏名（カナ） *
メールアドレス *	＠
学校名・関係施設名 *	学校名：○○市立・県立・・中学・高校・適応教室名
担当学年・部署 *	お選びください中学1年中学2年中学3年高校1年生高校2年生高校3年生教務学年主任進路指導養護適応教室スクールカウンセラーその他 ご担当の学年
郵便番号 *	-
資料のお届け先住所 *
電話番号 *	- -
生徒学年 *	お選びください中学1年生中学2年生中学3年生中学卒業高校1年生高校2年生高校3年生休学中中退者退学者 対象の生徒さんの学年
新潟中央学院をどこでお知りになりましたか。（あてはまるもの） *	学校への配布資料・お知らせ 学校へのメール 校長先生 教頭先生 教務の先生 学年主任 進路指導の先生 同僚の先生 インターネット（HP) 携帯サイト 新聞・雑誌の記事 生徒さんから 養護教員 新潟中央学院の担当者 その他 複数回答可能
必要資料部数 *	1部2部3部以上 必要部数
連絡事項：備考

Copyright2005(C) フォームプロ All Rights Reserved.