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◇ 氏 名 *  
◇ 氏名(カナ) *  
◇ 性別 * 男性女性 
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◇ 郵便番号 * -  
◇ 都道府県 *  
◇ 住 所 *  
◇ 希望教習所 *  
◇ ご希望免許種類 * 普通AT普通MT普通2輪大型2輪中型大型大特牽引普通二種中型二種大型二種中型限定解除
複数チェックOK 
◇ 入校希望日 *  
◇ 希望部屋タイプ *  
◇ 現在所持免許 * なし普通AT普通MT普通2輪大型2輪中型大型大特牽引普通二種中型二種大型二種中型限定解除 
◇ メガネ・コンタクトの使用 * ありなし 
◇ 片目0.5以上、両目0.8以上の視力がありますか? * あるない
※矯正後の視力で。 
◇ 紹介者のお名前(紹介者がいる場合のみ)  
◇ 備考  

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